ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 20 января 2015 г. № 06

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Список изменяющих документов
(в ред. приказа комитета социальной защиты населения
правительства ЕАО от 25.08.2015 № 281)

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 23.12.2014 № 677-пп "О предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам"
(преамбула в ред. приказа комитета социальной защиты населения правительства ЕАО от 25.08.2015 № 281)

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета - начальника отдела социальной помощи и развития учреждений социального обслуживания комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Афанасьеву Н.Ю.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Первый заместитель председателя
А.Н.ФИЛИППОВА





УТВЕРЖДЕНА
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 20.01.2015 № 06

Форма
Руководителю
комитета социальной защиты
населения правительства Еврейской
автономной области
______________________________________
от гр.
______________________________________
Адрес регистрации:
______________________________________
Паспортные данные:
______________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
______________________________________
______________________________________
Телефон:
______________________________________

Заявление
о предоставлении государственной социальной
помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне (и моей семье) государственную социальную
помощь на основании социального контракта.
Информирую о составе моей семьи, о своих доходах и доходах членов моей
семьи, принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве
собственности, о получаемой мной и членами моей семьи государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленной в
соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной
помощи":

Ф.И.О. заявителя и каждого члена семьи (далее - гражданин)
Размер доходов гражданина (руб.)
Сведения о принадлежащем гражданину имуществе на праве собственности
Сведения о получаемой гражданином государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг





















Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
заключение социального контракта:
1. _____________________________________________ ____________ (подпись)
2. _____________________________________________ ____________ (подпись)
3. _____________________________________________ ____________ (подпись)
4. _____________________________________________ ____________ (подпись)
Я, предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и
представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на
право получения государственной социальной помощи на основании социального
контракта.
Против проверки представленных мною сведений и посещения семьи
представителями областного государственного бюджетного учреждения
"Комплексный центр социального обслуживания Еврейской автономной области"
не возражаю.
С целью предоставления государственной социальной помощи на основании
социального контракта согласен (согласна) на обработку указанных мной
персональных данных специалистом
__________________________________________________________________________.
(наименование учреждения)
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата ________________________________ Подпись заявителя ___________________

Приняты документы: Принял _____________________________
1. ___________ на __ л. в __ экз. (подпись специалиста,
2. ___________ на __ л. в __ экз. принявшего документы)
3. ___________ на __ л. в __ экз.
4. ___________ на __ л. в __ экз.


------------------------------------------------------------------