Приказ управления здравоохранения правительства ЕАО от 09.11.2015 N 362-ОД "Об утверждении форм заявлений, используемых управлением здравоохранения правительства Еврейской автономной области при предоставлении государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности"



ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 9 ноября 2015 г. № 362-ОД

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УПРАВЛЕНИЕМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые формы заявлений, используемые при предоставлении государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
1.3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности.
1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник управления
А.Э.СИНЕЛЬНИКОВ





Утверждена
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 09.11.2015 № 362-ОД

Форма

Регистрационный номер: _______________________________
заполняет лицензирующий орган

В управление здравоохранения
правительства Еврейской
автономной области

679016, ЕАО, г. Биробиджан,
ул. Шолом-Алейхема, д. 21

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Адрес места нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _______________________
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _______________________
№ _______________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _______________________
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _______________________
№ _______________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Реквизиты документа:
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Номер телефона соискателя лицензии, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности, которые соискатель лицензии намерен
осуществлять

I. АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности
Аптека готовых лекарственных форм
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный киоск
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

II. СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Аптека готовых лекарственных форм
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный киоск
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

III. ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ, В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

IV. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ
Аптека готовых лекарственных форм
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный киоск
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)


в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.

_______________________ "__" ___________ 20__ г.
(подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что "__" ________ 20__ года соискатель
лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
представил в лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства
Еврейской автономной области, нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о предоставлении лицензии <*>

2
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) <**>

3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования <*>

6
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке <**>

7
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

8
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций <*>

9
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно
связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением; у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>


10
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя 


   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен предоставить
самостоятельно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе предоставить по
собственной инициативе

Документы принял должностное Документы сдал соискатель
лицо лицензирующего органа: лицензии:

________________________________ ___________________________________
(должность сотрудника) (фамилия, имя, отчество, должность)
________________________________
(фамилия, имя, отчество) Представитель соискателя лицензии
________________________________ по доверенности
(подпись)
___________________________________
М.П. (фамилия, имя, отчество, должность)

___________________________________
(номер доверенности и дата выдачи)
___________________________________
(подпись)
М.П.





Утверждена
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 09.11.2015 № 362-ОД

Форма

Регистрационный _______________________________ номер:
заполняет лицензирующий орган

В управление здравоохранения
правительства Еврейской
автономной области

679016, ЕАО, г. Биробиджан,
ул. Шолом-Алейхема, д. 21

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить лицензию
(и) на осуществление фармацевтической деятельности № ______________ от "__"
____ 20__ г., предоставленной _____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя

№ п/п
Перечень сведений
Сведения о лицензиате / лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя


2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


4
Адрес места нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)


5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя


6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
№ ________________________

Адрес ____________________
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
№ ________________________

Адрес ____________________
7
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
Выдан _______________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________________________________

Бланк: серия ______________ № _______________________

Адрес _______________________________________________
8
Идентификационный номер налогоплательщика


9
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
№ ________________________

Адрес ____________________
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
№ ________________________

Адрес ____________________
10
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
_____________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _________________________________
11
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Реквизиты документа:
12
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Приложение № 1 к части I, II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
13
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

14
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

II. В связи с:
<*> намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу(ам)
места осуществления, не указанному в лицензии;
<*> намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.

№ п/п
Перечень сведений
Сведения о лицензиате/лицензиатах
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6
Идентификационный номер налогоплательщика

7
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Реквизиты документа:
8
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

9
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
10
<*> намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу(ам) места осуществления, не указанному в лицензии
10.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1081).

Приложение № 1 к части I, II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
10.2
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Реквизиты
документов: _______________________________
10.3
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ____________________________________
10.4
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
Реквизиты
документов: ________________________
10.5
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического
заключения: _______________________________
11
<*> намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии
11.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствие с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1081)

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
11.2
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:______________________________
11.3
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ________________________
11.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического
заключения: ___________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического
заключения, № бланка заключения)
12
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствие с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1081)
12.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления

13
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1
Наименование работ, оказываемых услуг, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствие с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1081)

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса
13.2
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

14
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование аптечной организации
Сведения о лицензиате:
Новые сведения о лицензиате (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1081): 

   --------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица / фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя)

"__" ______________ 20_ г. _____________
(подпись)
М.П.





Приложение № 1
к части I, II заявления о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения об адресе(ах) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности

Сведения о работах (услугах)
в составе лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)

I. АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности
Аптека готовых лекарственных форм
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки
лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный киоск
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

II. СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Аптека готовых лекарственных форм
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный киоск
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

III. ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ, В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

IV. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ
Аптека готовых лекарственных форм
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный пункт
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптечный киоск
<*>
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) 


   --------------------------------

<*> Нужное указать.

Примечание: Виды работ (услуг), которые лицензиат осуществляет, необходимо
отметить в первой графе таблиц I, II, III, IV знаком "V", в третьей графе
указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс)
согласно образцу.
Виды работ (услуг), которые лицензиат прекращает осуществлять в составе
лицензируемого вида деятельности, необходимо отметить в первой графе таблиц
I, II, III, IV знаком "Х", в третьей графе указать адреса места
осуществления деятельности (в том числе почтовый индекс), по которому
прекращается выполнение работ (услуг).

__________________________________________ "__" ________________
(печать и подпись руководителя лицензиата)





Приложение № 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
<*> изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.

N
п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2
Оригинал действующей лицензии <*>

3
Доверенность


II. В связи с:
<*> намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу(ам)
места осуществления, не указанному(ым) в лицензии.

N
п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2
Оригинал действующей лицензии <*>

3
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>

4
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

5
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

6
Доверенность 


   --------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.


Документы сдал Документы принял должностное
лицензиат/представитель лицо лицензирующего органа:
лицензиата/:
__________________________________ _______________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
__________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ____________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.





Утверждена
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 09.11.2015 № 362-ОД

Форма

В управление здравоохранения
правительства Еврейской
автономной области

ул. Шолом-Алейхема, д. 21,
г. Биробиджан, 679000

Регистрационный номер:
___________________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный номер лицензии ____________________________________________
от "__" ____________ 20__ года, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Выдан ______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _____ № _______
7
Идентификационный номер налогоплательщика

8
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _____ № _______
9
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

10
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа 

   --------------------------------

<*> Нужное указать

___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица / индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________
(подпись)
М.П.





Утверждена
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 09.11.2015 № 362-ОД

Форма

В управление здравоохранения
правительства Еврейской
автономной области

679016, ЕАО, г. Биробиджан,
ул. Шолом-Алейхема, д. 21

________________________
(полное наименование
заявителя)
Исх. № ____________
от "____" _________

Заявление о
предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего
его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
(номер и дата регистрации лицензии)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии)

Форма получения дубликата/ <*> На бумажном носителе лично
копии лицензии <*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением
с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа 

   --------------------------------

<*> Нужное указать


Руководитель юридического лица/
Индивидуальный
предприниматель _________________ ________________
(подпись) (ФИО)

М.П. 

   --------------------------------

<*> Нужное указать


------------------------------------------------------------------