ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 17 августа 2015 г. № 263

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ФОРМУ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ
ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ КОМИТЕТА
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ
АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ ОТ 23.01.2013 № 19

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, утвержденную приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 № 19 "Об утверждении Порядка оформления документации, ведения и хранения личных дел получателей ежемесячной денежной выплаты и формы заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты", изменение, изложив ее в следующей редакции:
"форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты

В областное государственное казенное
учреждение "Многофункциональный
центр предоставления государственных и
муниципальных услуг в Еврейской
автономной области" (его филиал)

ЗАЯВЛЕНИЕ № ____________
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
__________________________________________________, ___________________
(статус заявителя - мать, отец, усыновитель) (дата рождения)
Проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, - указываются
на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания: почтовый индекс, регион,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем выдан документ

Дата выдачи

Страховое свидетельство государственного пенсионного обеспечения

Контактный телефон заявителя


Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с
законом Еврейской автономной области от 27.06.2012 № 86-ОЗ "О ежемесячной
денежной выплате семьям, нуждающимся в поддержке, при рождении третьего
ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет в
Еврейской автономной области".

№ п/п
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)
Число, месяц и год рождения ребенка (детей)






















Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие
документы:

№ п/п
Наименование документов
Количество экземпляров
1.
Копия паспорта или заменяющего его документа

2.
Копии свидетельств о рождении детей

3.
Сведения о доходах семьи

4.
Иные документы:


Настоящим заявлением подтверждаю, что
я и члены моей семьи получают проценты по
банковским вкладам, которые должны учитываться
при расчете среднедушевого дохода семьи ____________________
(подпись заявителя)

я и члены моей семьи не получают проценты по
банковским вкладам, которые должны учитываться
при расчете среднедушевого дохода семьи ____________________
(подпись заявителя)

Членами моей семьи являются:

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Родственные связи (муж, жена, дети)
Адрес регистрации по месту жительства

















Ежемесячную денежную
выплату прошу перечислять _________________________________________________
(номер почтового отделения или номер счета
___________________________________________________________________________
в кредитной организации: наименование организации, банковский
идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН), код причины постановки на учет (КПП))

Обязуюсь в месячный срок сообщить в областное государственное казенное
учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг в Еврейской автономной области" (его филиал) (далее -
ОГКУ "МФЦ" (его филиал)) об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты
ежемесячной денежной выплаты: помещение детей на полное государственное
обеспечение, лишение родительских прав и т.п.
Предупреждена о ежегодном предоставлении сведений о доходах семьи.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
"__" ______________ 20__ года _________________________
(подпись заявителя)

---------------------------------------------------------------------------

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
_____________________________________________
(подпись специалиста, расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина (ки) _____________________________________
принял и зарегистрировал за № ______ от "__" _______________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________".
2. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Председатель
А.Н.ФИЛИППОВА


------------------------------------------------------------------