ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 10 июля 2015 г. № 199

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ)
СТАТУСА МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ И ФОРМЫ КНИГИ УЧЕТА ЛИЦ,
ПРЕТЕНДУЮЩИХ НА УСТАНОВЛЕНИЕ СТАТУСА МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ


В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 16.06.2015 № 278-пп "Об утверждении форм заявлений об установлении (продлении) статуса многодетной семьи и формы книги учета лиц, претендующих на установление статуса многодетной семьи"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые:
- форму заявления об установлении (продлении) статуса многодетной семьи;
- форму книги учета лиц, претендующих на установление статуса многодетной семьи.
2. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 07.04.2014 № 87 "Об утверждении формы заявления о выдаче (продлении срока действия) удостоверения многодетной семьи, формы отдельной книги учета лиц, претендующих на получение удостоверения многодетной семьи".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.
4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель
А.Н.ФИЛИППОВА





УТВЕРЖДЕНА
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 № 199

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ)
СТАТУСА МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ

В областное государственное
казенное учреждение
"Многофункциональный центр
предоставления
государственных и
муниципальных услуг
в Еврейской автономной
области" (филиал)

Заявление
об установлении (продлении) статуса многодетной семьи
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу
______________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________
места пребывания, фактического проживания, телефон)

Паспорт

Серия и номер документа

Кем и когда выдан


В соответствии с постановлением Еврейской автономной области
от 16.06.2015 № 278-пп "Об утверждении Порядка установления, продления и
прекращения статуса многодетной семьи, а также формы удостоверения
многодетной семьи и Порядка выдачи, замены и признания недействительным
удостоверения многодетной семьи" прошу установить (продлить) статус
многодетной семьи (нужное подчеркнуть).
Заявляю, что на момент обращения семья состоит из:

№ п/п
Фамилия, имя, отчество членов семьи <*>
Дата рождения членов семьи
Степень родства
1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12

   --------------------------------

<*> в составе семьи указывается и сам заявитель.

К заявлению прилагаю:

№ п/п
Наименование документа
К-во экз.
1.
Копии паспортов членов семьи

2.
Копии свидетельства о рождении детей в возрасте до 14 лет

3.
Сведения о зарегистрированных по месту жительства гражданах

4.
Копия свидетельства о регистрации брака заявителя

5.
Дополнительно представляю:








Правильность сообщаемых сведений, а также отсутствие ограничения
(лишения) родительских прав подтверждаю. При наступлении обстоятельств,
влекущих утрату семьей статуса многодетной (помещение ребенка в учреждение
на полное государственное обеспечение, лишение или ограничение родительских
прав, объявление ребенка до 18 лет полностью дееспособным, прекращение
обучения и т.д.), обязуюсь сообщить о них в ОГКУ "МФЦ", его филиалы.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
"О персональных данных" я согласен(на) на обработку, хранение и передачу
моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями,
осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной
поддержки.

"__" ______________ 20__ года _______________________
(подпись заявителя)

Документы принял "__" _____________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________

---------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(ки) ______________________________________
принял и зарегистрировал за № __________ от "__" _____________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________





УТВЕРЖДЕНА
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 № 199

КНИГА УЧЕТА
ЛИЦ, ПРЕТЕНДУЮЩИХ НА УСТАНОВЛЕНИЕ СТАТУСА
МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ

N
п/п
Дата приема заявления
ФИО родителей
ФИО детей заявителя
Дата рождения ребенка
Адрес заявителя
№ и дата принятия решения об установлении (об отказе) статуса многодетной семьи
Срок установления статуса многодетной семьи
Подпись получателя
Примечание
1.









2.









3.











------------------------------------------------------------------