ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 10 июля 2015 г. № 198

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ
ВЫПЛАТЫ, ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ И ЖУРНАЛОВ РЕГИСТРАЦИИ
ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ,
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 16.06.2015 № 273-пп "О реализации отдельных положений закона Еврейской автономной области от 24.12.2014 № 629-ОЗ "О некоторых вопросах участия граждан в охране общественного порядка в Еврейской автономной области"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые:
- форму заявления о выплате единовременной выплаты;
- форму заявления о выплате единовременного пособия;
- форму журнала регистрации заявлений о выплате единовременной выплаты;
- форму журнала регистрации заявлений о выплате единовременного пособия.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель
А.Н.ФИЛИППОВА





УТВЕРЖДЕНО
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 № 198

Областное государственное казенное учреждение
"Многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

Заявление о выплате единовременной выплаты

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем и когда выдан


В соответствии с законом Еврейской автономной области от 24.12.2014
№ 629-ОЗ "О некоторых вопросах участия граждан в охране общественного
порядка в Еврейской автономной области" прошу выплатить единовременную
выплату в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии),
наступившего в период осуществления охраны общественного порядка.
К заявлению прилагаю следующие документы:

N
п/п
Перечень документов
Кол-во
1.
Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личности

2.
Копию удостоверения народного дружинника

3.
Справку командира народной дружины, подтверждающую участие народного дружинника в охране общественного порядка в период получения им увечья (ранения, травмы, контузии)

4.
Заключение, подтверждающее причинение народному дружиннику увечья (ранения, травмы, контузии), выданное ОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы")











Прошу выплатить назначенную мне единовременную выплату через кредитное
учреждение:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения и лицевого счета)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
"О персональных данных" я согласен(-на) на обработку, хранение и передачу
моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями,
осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной
поддержки.
"__" _______________ 20__ года ________________________
(подпись заявителя)
Документы принял "__" _________________ 20__ г.
__________________________________________
Подпись и расшифровка подписи специалиста

---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(-ки) _____________________________________
принял и зарегистрировал за № ___________ от "__" ______________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________





УТВЕРЖДЕНО
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 № 198

Областное государственное казенное учреждение
"Многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

Заявление
о выплате единовременного пособия
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
места пребывания, фактического проживания, телефон)
являюсь _________________ народного дружинника ___________________________,
(степень родства)
_____________________________, погибшего (умершего) "__" _________ 20__ г.,
(Фамилия, Имя, Отчество)
в связи с осуществлением обязанностей народного дружинника.
В соответствии с законом Еврейской автономной области от 24.12.2014
№ 629-ОЗ "О некоторых вопросах участия граждан в охране общественного
порядка в Еврейской автономной области" прошу выплатить единовременное
пособие по случаю гибели, смерти, наступившей вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии), полученного в период и в связи с осуществлением
обязанностей охраны общественного порядка народного дружинника.
К заявлению прилагаю следующие документы:

N
п/п
Перечень документов
Кол-во
1.
Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность члена семьи народного дружинника

2.
Заключение, подтверждающее гибель (смерть), наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного народным дружинником, выданное ОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы"

3.
Копию свидетельства о смерти народного дружинника

4.
Документы, подтверждающие отнесение к члену семьи народного дружинника (копия свидетельства о заключении брака, копия свидетельства о рождении детей);

5.
Справка командира народной дружины, подтверждающая получение народным дружинником увечья (ранения, травмы, контузии) в период и в связи с осуществлением им обязанностей народного дружинника, приведшим к гибели (смерти) народного дружинника





Прошу выплатить назначенное мне единовременное пособие через кредитное
учреждение:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения и лицевого счета)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 152-ФЗ
"О персональных данных" я согласен(-на) на обработку, хранение и передачу
моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями,
осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной
поддержки.

"__" ______________ 20__ года _______________________
(подпись заявителя)
Документы принял "__" ______________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста

---------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(-ки) ____________________________________
принял и зарегистрировал за № _______ от "__" ____________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________





УТВЕРЖДЕН
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 № 198

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ
НАРОДНОМУ ДРУЖИННИКУ В СВЯЗИ С ПОЛУЧЕНИЕМ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ,
ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ), НАСТУПИВШЕГО В ПЕРИОД ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ОХРАНЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ПОРЯДКА

N
п/п
Дата заявления
ФИО заявителя
Адрес заявителя
Дата и № принятия решения о выплате единовременной выплаты
Дата и № принятия решения об отказе в выплате единовременной выплаты
Размер выплаты
1.






2.






3.











УТВЕРЖДЕН
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 № 198

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
СЕМЬЕ НАРОДНОГО ДРУЖИННИКА ПО СЛУЧАЮ ГИБЕЛИ, СМЕРТИ,
НАСТУПИВШИХ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ),
ПОЛУЧЕННОГО В ПЕРИОД И В СВЯЗИ С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ ОБЯЗАННОСТЕЙ
ОХРАНЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ПОРЯДКА НАРОДНОГО ДРУЖИННИКА

N
п/п
Дата заявления
ФИО заявителя
Адрес заявителя
Дата и № принятия решения о выплате единовременного пособия
Дата и № принятия решения об отказе в выплате единовременного пособия
Размер выплаты
1.






2.






3.








------------------------------------------------------------------